お名前*

（記入例：造美　太郎）

フリガナ*

全角カナ （記入例：ゾウビ　タロウ）

性別*

男性　 女性

生年月日・年齢*

生年 1995年 1994年 1993年 1992年 1991年 1990年 1989年 1988年 1987年 1986年 1985年 　 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 　 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 　　　 年齢　 　 歳

学校名・学年*

　学年　 1年 2年 3年 4年 卒業 　

郵便番号*

半角英数（記入例：000-0000）

現住所*

電話番号*

半角英数（記入例：000-000-0000）

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〈総合コース〉

油彩科 志望コース
日本画科 志望コース
彫刻科 志望コース
デザイン･工芸科 志望コース
映像･情報デザイン 志望コース
建築科 志望コース
教育大〈美術〉志望コース
札幌市立・道内美系大 志望コース
講習会体験コース
高校1・2年 基礎コース


〈夜間デッサン強化コース〉

札幌市立大デッサンコース（夜間講習）
デッサン強化コース（夜間講習）
デッサン1・2年生基礎コース（夜間講習）

受講する日に
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※全日程受講する方は記入の必要はありません。

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